Krankengeschichte Patient 4 in zeitlicher Abfolge

Patient

Valide Versichertennummer, gesetzliche Krankenkasse, Testname (z. B. Otto Musterpatient) und Adresse sind frei wählbar, das Geburtsdatum ist der 15.09.1967. Der Patient wurde über die Meldung an das Krebsregister informiert (Meldebegründung: I).

Diagnose

Der Patient stellt eine Veränderung an der Haut im Bereich des linken Oberschenkels fest (Lokalisation 44.7, (genauer: 44.72), Primärtumor Seitenlokalisation: L). Der Hausarzt schickt ihn zum Hautarzt. Dieser entfernt am 14.05.2020 die Veränderung komplett im Rahmen einer diagnostischen Exzision (5-894.1e). Der Patient ist in altersentsprechend gutem Allgemeinzustand (ECOG = 0).

Der Pathologe stellt ein Melanom fest (ICD-10: C43.7, höchster Grad der Diagnosesicherung=7). Sein Befund mit der Nummer „H5743/2020“ lautet:

Invasives malignes Melanom, ulzeriert, Typ NMM (=Noduläres malignes Melanom M8721/3, Grading: T), in sano entfernt. Sicherheitsabstand 2 mm. Tumordicke nach Breslow 1,2 mm; TNM-Klassifikation (8. Auflage): pT2b R0. Der Hautarzt überweist den Patient zur Nachresektion und Sentinelnodebiopsie in die Klinik.

Operative Therapie

Nach der 1. OP, die bereits kurativ war, erfolgt in der Klinik am 25.05.2020 die Nachresektion zum Erreichen des geforderten Sicherheitsabstandes sowie eine Sentinelnodebiopsie. Hierbei werden zwei inguinale Lymphknoten entfernt, die zuvor radioaktiv markiert wurden. (5-895.3e, 5-401.a1)

Der histopathologische Befund (Befundnummer „E2020/11362“) lautet:

Präparat ohne Nachweis des vordiagnostizierten NMM, Sicherheitsabstand mind. 8 mm. Einer der beiden untersuchten Sentinellymphknoten mit einer mikroskopischen Metastase:  pN1a (sn).

BRAF-Mutationsanalyse: Wildtyp. Ein durchgeführtes Staging zeigt keinen Anhalt für Fernmetastasen. TNM-Klassifikation (8. Auflage) erfolgt unter Berücksichtigung des Vorbefundes und des Stagings: pT2b pN1a (sn) cM0 R0, UICC-Stadium IIIB. Der kumulative Sicherheitsabstand wird vom Operateur mit 10 mm angegeben, die Gesamtbeurteilung des Residualstatus mit R0. Komplikationen sind nicht aufgetreten.

Tumorkonferenz postoperativ

Postoperativ wird eine Tumorkonferenz am 01.06.2020 durchgeführt. Diese empfiehlt eine Lymphadenektomie inguinal, welche der Patient im Nachgespräch ablehnt. Außerdem soll eine anti-PD1-Antikörper-Therapie erfolgen.

(Tumorkonferenz Therapieplanung Typ: postop, Tumorkonferenz Therapieempfehlung Typ: OP, Tumorkonferenz Therapieempfehlung Typ: IM, Therapieabweichung auf Wunsch des Patienten: J)

Systemische Therapie (Meldeanlass: Behandlungsbeginn)

Es erfolgt eine adjuvante Therapie mit dem anti-PD1-Antikörper ab dem 12.06.20.

(Art: IM, Substanz: generischer Name des verordneten Medikaments, z.B. Ipilimumab, Nivolumab, Pembrolizumab), Intention: Kurativ, Stellung zu operativer Therapie: adjuvant)