Krankengeschichte Patient 3 in zeitlicher Abfolge

Patient

Valide Versichertennummer, gesetzliche Krankenkasse, Testname (z.B. Hans Mustermann) und Adresse sind frei wählbar, das Geburtsdatum ist der 05.03.1948. Der Patient wurde über die Meldung an das Krebsregister informiert (Meldebegründung: I).

Diagnose

Der Patient hat bekannte Polypen im Colon sigmoideum und gelegentlichen Blutabgang im Stuhl. Er ist in altersentsprechendem und bei leichter Anämie geringfügig reduziertem Allgemeinzustand, ECOG 1. Am 02.08.2020 wird mittels einer Koloskopie mit Biopsie ein ulzerierender Tumor im mittleren Rektumdrittel festgestellt. Diagnostische Biopsie im Rektum (incl. Koloskopie) 1-650.1 (OPS). Die Histologie ergibt ein mäßig differenziertes Adenokarzinom Morphologiecode 8140/3 (ICD-O-3, 2. Revision), G2, Lokalisation C20.9, ICD-10 C20. Höchster Grad der Diagnosesicherung: 7, die Einsendenummer ist „E/2020/20543“.

In bildgebenden Verfahren (Sonographie, CT) zeigt sich der Tumor im mittleren Rektum, kein Anhalt für lokoregionäre oder Fernmetastasen. Ein MRT wird am 16.08.2020 durchgeführt, jedoch ohne Angabe des Abstandes des Tumors zur mesorektalen Faszie (D). Die klinische TNM-Klassifikation (Auflage 8) ist: cT3 cN0 cM0, Stadium IIA, (TNM-Datum 16.08.2020). Der Abstand des Tumors zur Anokutanlinie in der starren Rektoskopie beträgt 9 cm.

Tumorkonferenz prätherapeutisch

Am 20.08.2020 wird dem Patienten ein kuratives Therapiekonzept mit neoadjuvanter Radiochemotherapie und anschließender OP empfohlen.

Da der Patient eine pflegebedüftige Partnerin hat, wünscht er die primäre Operation und möchte die Entscheidung über eine weitere Therapie vom OP-Befund abhängig machen.

(Tumorkonferenz Therapieplanung Typ: praeth, Tumorkonferenz Therapieempfehlung Typ: CH,  Tumorkonferenz Therapieempfehlung Typ: ST, Tumorkonferenz Therapieempfehlung Typ: OP, Abweichung_Patientenwunsch: J).

Operative Therapie

Für das postoperative Management wird ein Sozialdienstkontakt am 22.08.2020 wahrgenommen. Ein Studieneinschluss erfolgt nicht.
Die anästhesiologische Beurteilung im Vorfeld der geplanten OP ergibt einen ASA 1. Am 31.08.2020 erfolgt in kurativer Intention eine elektive (ArtEingriff=E), laparoskopische tiefe anteriore Rektumresektion mit totaler mesorektaler Exzision und regionaler Lymphadenektomie (OPS 5-484.55; OPS 5-402.a);

Ein Stoma wurde nicht angelegt (RektumAnzeichnungStomaposition=K). Der Operateur war Herr Dr. Peter Schmidt. Bei lokal vollständiger Resektion und klinischer Metastasenfreiheit meldet der Operateur die Gesamtbeurteilung des Residualstatus mit R0.
In Folge von Fieber und Entzündungswerten am 2. postoperativen Tag wird bei einer Anastomoseninsuffizienz Grad B eine Antibiotika-Gabe eingeleitet.

Histologiebefund des OP-Präparates

Der mittlerweile vorliegende Pathologie-Befund vom 31.08.2020, zeigt ein schlecht differenziertes (Grading =3) Adenokarzinom, Morphologiecode 8140/3, der aborale Resektionsrand vom Tumorrand beträgt 19 mm, der circumferentielle mesorektale Abstand 3 mm, die TME-Qualität ist moderat (Grad 2). Keiner der 14 untersuchten Lymphknoten ist befallen. Es liegt eine lokale R0 Resektion vor. Die Mutationsanalyse ergibt einen K-Ras Wildtyp (W). TNM-Klassifikation (8. Auflage): pT3 pN0 L1 V0 Pn0, UICC-Stadium IIA. Die Befundnummer ist „E/2020/22728“.

Tumorkonferenz postoperativ

In der postoperativen Tumorkonferenz am 09.09.2020 wird eine adjuvante Radiochemotherapie empfohlen, die nach Abheilung der leichten Komplikation begonnen werden kann (Folfox4-Schema und Radiotherapie ab dem 5. Zyklus).

(Tumorkonferenz Therapieplanung Typ: postop, Tumorkonferenz Therapieempfehlung Typ: CH, Tumorkonferenz Therapieempfehlung Typ: ST)

Systemische Therapie (Meldeanlass: Behandlungsbeginn)

Am 21.09.2020 erfolgt der Beginn des ersten Zyklus der Chemotherapie mit dem Folfox4Schema (Substanzen: Folinsäure, 5-Fluorouracil, Oxaliplatin) für 24 Wochen (entsprechend 12 Zyklen). Es zeigt sich eine geringe Toxizität Grad 2 nach CTC, ohne dass die Chemotherapie ausgesetzt werden muss. (Nebenwirkungen Systemische Therapie „Grad_maximal2_oder_unbekannt“=2, CTCAE Version 4.03).

Strahlentherapie (Meldeanlass: Behandlungsbeginn)

Der Beginn der Strahlentherapie ist der 05.10.2020, die Intention ist kurativ, die Stellung zur OP adjuvant, die Zielgebiete sind das Rektum (Beginn: 05.10.2020, Zielgebiet CodeVersion2021: 5.1, Seite_Zielgebiet: T, Applikationsart perkutan, keine Radiochemotherapie: RCN) und das Beckenlymphabflussgebiet beidseits (Beginn: 05.10.2020, Zielgebiet CodeVersion2021: 9.10, Seite_Zielgebiet: B, Applikationsart perkutan, keine Radiochemotherapie: RCN).

Strahlentherapie (Aktualisierungsmeldung) (Meldeanlass: Behandlungsende)

Die letzte Bestrahlung erfolgt am 11.11.2020. Beide Zielgebiete wurden 5 x wöchentlich mit einer Einzeldosis von 1,8 Gy bis zu einer Gesamtdosis von 45 Gy bestrahlt, anschließend erfolgt eine Dosisaufsättigung im Bereich des Rektums bis 50,4 Gy.

(Beginn 05.10.2020, Zielgebiet CodeVersion2021: 5.1, Seite_Zielgebiet: T, Applikationsart perkutan, keine Radiochemotherapie: RCN, Gesamtdosis: 50,4 Gy, Einzeldosis, 1,8 Gy, Boost: SEQ, Ende: 11.11.2020, Ende_Grund: R).

Beginn 05.10.2020, Zielgebiet CodeVersion2021: 9.10, Seite_Zielgebiet: B, 

Gesamtdosis 45 Gy, Einzeldosis 1,8 Gy, Boost: N, Ende: 06.11.2020, Ende_Grund: R.

Als Nebenwirkung ist eine leichte Hautrötung im Sinne einer Strahlendermatitis ersten Grades  aufgetreten (Nebenwirkungen: Grad_maximal2_oder_unbekannt=1, CTCAE Version 4.03).

Systemische Therapie (Aktualisierungsmeldung) (Meldeanlass: Behandlungsende)

Am 23.02.2021 wird die Chemotherapie nach dem Folfox4-Schema mit dem 6. Zyklus regulär beendet. Stärkere Nebenwirkungen als Grad 2 nach CTCAE sind im weiteren Verlauf nicht aufgetreten.

(Beginn: 21.09.2020, Intention: K, Stellung_OP: A, Therapieart: CH, Protokoll: Folofx-4, Substanzen: Folinsäure, 5-Fluorouracil, Oxaliplatin, Ende: 23.02.2021, Ende-Grund: R, Nebenwirkungen: Grad_maximal2_oder_unbekannt=2, CTCAE Version 4.03).