7.1

Name des einsendenden Arztes

7.2

Name Einrichtung

7.3

Name der Fachabteilung

7.4

IKNR/BSNR/LANR

IKNR oder BSNR und LANR der einsendenden Einrichtung

7.5

Adresse der Einrichtung

5.1

Primärtumor Tumordiagnose ICD Code

Kodierung einer meldepflichtigen Erkrankung nach der aktuellen ICD-GM Version

Hinweis: Bösartige Neubildungen als Primärtumoren an mehreren Lokalisationen sind einzeln zu melden.

5.2

Primärtumor Tumordiagnose ICD-Version

Bezeichnung der zur Kodierung verwendeten ICD-GM Version

5.6

Primärtumor Diagnosedatum

TT.MM.JJJJ

Im Falle einer Pathologiemeldung gilt folgende Priorität für die Angabe:

1. klinisches Diagnosedatum, wenn auf dem Einsendungsschein übermittelt

2. Datum eines Vorbefundes, den der Pathologe zu diesem Tumor erstellt hat

3. Entnahmedatum

4. Einsendedatum

5. Eingangsdatum

6. Befunddatum

Es kann in Ausnahmefällen ein monatsgenaues oder jahresgenaues Datum übermittelt werden mit Angabe der Genauigkeit:

• Wenn monatsgenaues Datum, dann 15.MM.JJJJ

• Wenn jahresgenaues Datum, dann 01.07.JJJJ

5.8

Primärtumor Seitenlokalisation

L = links
R = rechts
B = beidseitig
M = Mittellinie/mittig
U = unbekannt
T = trifft nicht zu

Organspezifische Angabe der betroffenen Seite

T = trifft nicht zu (zu dokumentieren bei allen nicht paarigen Organen, einschließlich Systemerkrankungen)

B = beidseitig (sollte bei Tumoren in paarigen Organen 2 Meldungen ergeben)

Liste paarige Organe: file:///C:/Users/valtinc/Downloads/2021-09-09_plattform_paarige_organe_vorschlag_aktualisierung_dotNetVerbund.pdf

Zusammenfassung von zwei Tumoren in paarigen Organen in einer Meldung mit Seitenlokalisation "beidseitig" ist nur bei Tumoren des Ovars, inkl. Tube, mit gleicher Histologie, beim Retinoblastom und bei Wilmstumoren der Niere zulässig

6.1

Tumor Histologiedatum

TT.MM.JJJJ

Datum, an dem die Gewebeprobe entnommen wurde

Es kann in Ausnahmefällen ein monatsgenaues oder jahrgenaues Datum übermittelt werden mit Angabe der Genauigkeit:

• Wenn monatsgenaues Datum, dann 15.MM.JJJJ

• Wenn jahresgenaues Datum, dann 01.07.JJJJ

Reihenfolge in abnehmender Priorität:

Datum der ersten histologischen oder zytologischen (einschließlich Durchflusszytometrie, Liquid Biopsy) Bestätigung dieses Malignoms (mit Ausnahme der Histologie oder Zytologie bei einer Autopsie). Dieses Datum sollte in der folgenden Reihenfolge angegeben werden:
a) Datum der Entnahme der Probe
b) Datum des Probeneingangs beim Pathologen
c) Datum des Pathologieberichts

6.2

Histologie-Einsendenummer

Wird vom Pathologischen Institut bei Eingang des Präparates vergeben.

6.3

Morphologie-Code

ICD-O Morphologie oder WHO Classification of Tumours (Blue Books) (aktuelle Version)

Histologie des Tumors, so spezifisch wie möglich (Verlinkung Service-Liste)

6.4

Morphologie ICD-O/Blue Book Version

Bezeichnung der zur Kodierung verwendeten ICD-O/Blue Book Version

6.5

Morphologie-Freitext

Originalbezeichnung der morphologischen Diagnose

6.6

Grading

0 = primär erworbene Melanose ohne zelluläre Atypien (nur beim malignen Melanom der Konjunktiva)
1 = gut differenziert
2 = mäßig differenziert
3 = schlecht differenziert
4 = undifferenziert
X = nicht bestimmbar
L = low grade (G1 oder G2)
M = intermediate grade (G2 oder G3)
H = high grade (G3 oder G4)
B = Borderline
U = unbekannt
T = trifft nicht zu

Differenzierungsgrad des Tumors entsprechend der aktuellen TNM-Auflage
Zusammenfassung von G1 und G2 zu low grade und G3 und G4 zu high grade

Hinweis: Nur histopathologisches Grading nach TNM-Klassifikation (alle anderen Grading-Angaben (bspw. Gleason-Score) im Feld Weitere Klassifikationen)

L = Low grade ist zu dokumentieren bei folgenden Entitäten:
DCIS, Ovarialkarzinom, Harnblasenkarzinom

M = Intermediate grade ist zu dokumentieren bei folgenden Entitäten:
DCIS, Ovarialkarzinom, Harnblasenkarzinom

H = High grade ist zu dokumentieren bei folgenden Entitäten:
Peniskarzinom, Prostata, Niere, Nierenbecken, Ureter, Harnblase, Urethra

X = nicht bestimmbar Definition

U = unbekannt Definition

T = trifft nicht zu, ist zu dokumentieren, wenn ein Grading für die betreffende Tumorerkrankung nicht etabliert ist.

6.7

Anzahl der untersuchten Lymphknoten

(einschließlich Sentinel)

6.8

Anzahl der befallenen Lymphknoten

(einschließlich Sentinel)

6.9

Anzahl der untersuchten Sentinel-Lymphknoten

(nur Sentinel)

6.10

Anzahl der befallenen Sentinel-Lymphknoten

(nur Sentinel)

6.11

Befund

Vollständiger Befundbericht des Pathologen, der zum Meldeanlass erhoben wurde
Mit Bezug auf die Histologie-Einsende-Nr. ist stets der vollständige Befundbericht des Pathologen als Befundtext zu melden, d.h. der Befundbericht (Prosatext und Schlüssel), den auch der Einsender/behandelnde Arzt erhält. Es ist sicherzustellen, dass auch alle Nachbefunde zum eingesendeten Material gemeldet werden. Gleiches gilt für Zusatzbefunde (z.B. Zweitmeinungen, Zusatzuntersuchungen, etc.), die bei anderen Pathologen/Leistungserbringern beauftragt wurden. Die Meldung des Befundes ersetzt nicht die strukturierte Meldung für diejenigen Inhalte, für die in der XML ein strukturierter Eintrag möglich ist.

8.1

TNM Datum

TT.MM.JJJJ

Gibt an, auf welches Datum sich die TNM-Klassifikation bezieht.

Es kann in Ausnahmefällen ein monatsgenaues oder jahrgenaues Datum übermittelt werden mit Angabe der Genauigkeit:

• Wenn monatsgenaues Datum, dann 15.MM.JJJJ

• Wenn jahresgenaues Datum, dann 01.07.JJJJ

8.2

TNM Version

Auflage, z. B.
7 für 7. Auflage
8 für 8. Auflage

Gibt an, nach welcher Auflage des TNM klassifiziert wurde.
Auflage 7: 2010
Auflage 8: 2017 + korrigierter Nachdruck 2020

8.3/8.4/8.5

TNM y-/r-/a-Symbol

y = Z.n. Therapie

r = Rezidiv

a = Autopsie

y-Symbol: Klassifikation während oder nach initialer (multiomodaler) Therapie
z. B. Regressionsstatus nach einer neoadjuvanten Therapie

r-Symbol: Klassifikation von Rezidivtumoren nach krankheitsfreiem Intervall

a-Symbol: Klassifikation aus Anlass einer Autopsie

8.6/8.7/8.8

TNM c/p-Präfix T/N/M

c (oder leer) = klinisches Stadium

p = pathologisches Stadium

c = Kategorie wurde durch klinische Angaben festgestellt, bzw. erfüllt die Kriterien für p nicht
p = Feststellung der Kategorie erfolgte durch pathohistologische Untersuchung

Hinweis 1: “u” ist unter “c” zu dokumentieren
Hinweis 2: die Angabe von TX sollte vermieden werden

Hinweis 3: pMX ist keine gültige Kategorie mehr
Hinweis 4: pM0 kann nur nach Autopsien verwendet werden

8.9/8.11/8.12

TNM T/N/M-Kategorie

T-Kategorie: Ausbreitung des Primärtumors (Größe, Infiltrationstiefe) gemäß Tumorentität:

T0
Tis/Ta
T1-3 oder T4

N-Kategorie: Ausbreitung von regionären Lymphknotenmetastasen gemäß Tumorentität

M-Kategorie: Fehlen oder Vorhandensein von Fernmetastasen

M0 = keine Fernmetastasen
M1 = Fernmetastasen

T-Kategorie:

• T0: keine Anzeichen eines Primärtumors (die Angabe ist z. B. sinnvoll, wenn ein Tumor nach neoadjuvanter Chemotherapie nicht mehr sichtbar ist)
  oder der primäre Tumor ist unbekannt (CUP-Syndrom, cancer of unknown primary)

• Tis/Ta: Tumoren, die die Basalmembran noch nicht infiltriert haben. Ihre Prognose ist im Allgemeinen günstig.

• T1, 2, 3 oder 4: zunehmende Größe des Primärtumors oder Befall weiterer Gewebe.

Hinweis 1: T1 - T4 ggf. Subdifferenzierung in a, b, c

N-Kategorie:

• N0: keine Anzeichen für Lymphknotenbefall.

• N1, 2, 3: zunehmender Lymphknotenbefall abhängig von der Lokalisation des Primärtumors. Einteilung z. B. nach ipsi- oder kontralateralem Befall und Beweglichkeit sowie Lokalisation in Relation zum Primärtumor.

• NX: keine Aussagen über Lymphknotenbefall möglich.

Hinweis 1: N1-3 ggf. Subdifferenzierung in a, b, c
Hinweis 2: die Angabe von Nx sollte vermieden werden
Hinweis 3: Zusatzangaben wie (i+/-) und (mol+/i) möglich:

--> (i-) = kein morphologischer Nachweis von isolierten Tumorzellen
--> (i+) = morphologischer Nachweis von Tumorzellen
--> (mol-) = kein nichtmorphologischer Nachweis von isolierten Tumorzellen
--> (mol+) = nichtmorphologischer Nachweis von Tumorzellen

M-Kategorie:

Hinweis:

• Zusatzangaben wie (i+/-) und (mol+/i) möglich:

--> (i-) = kein morphologischer Nachweis von isolierten Tumorzellen
--> (i+) = morphologischer Nachweis von Tumorzellen
--> (mol-) = kein nichtmorphologischer Nachweis von isolierten Tumorzellen
--> (mol+) = nichtmorphologischer Nachweis von Tumorzellen

• M1 ggf. Subdifferenzierung in a, b, c

• MX seit TNM Auflage 7 nicht zulässig

8.10

TNM m-Symbol

(m) = multiple Tumoren ohne Angabe der Zahl
(Zahl) = Anzahl der multiplen Tumoren
(leer) = keine multiplen Tumoren

Kennzeichnet Vorhandensein multipler Primärtumoren in einem anatomischen Bezirk.

8.13/8.14/8.15

TNM L/V/Pn-Kategorie

LX = Lymphgefäßinvasion kann nicht beurteilt werden
L0 = keine Lymphgefäßinvasion
L1 = Lymphgefäßinvasion

VX = Veneninvasion kann nicht beurteilt werden
V0 = keine Veneninvasion
V1 = mikroskopische Veneninvasion
V2 = makroskopische Veneninvasion

PnX = perineurale Invasion kann nicht beurteilt werden
Pn0 = keine perineurale Invasion
Pn1 = perineurale Invasion

L-Kategorie: Nachweis von Tumorzellen in Lymphbahnen

V-Kategorie: Veneninvasion

Pn-Kategorie: Perineuralinvasion

8.16

TNM S-Kategorie

SX = nicht verfügbar / nicht untersucht
S0 = normal
S1-3 = wenigstens ein Marker erhöht

Serumtumormarker

Hinweis: werden nach aktuellem TNM nur bei malignen Hodentumoren erfasst

8.17

UICC-Stadium

Stadium nach aktuell gültiger TNM-Klassifikation

Hinweis: Die Angabe eines UICC-Stadiums ersetzt nicht die Angaben zum TNM.

9.1

Hämatoonkologische und sonstige Klassifikationen: Datum

• Exaktes taggenaues Datum

• Ggf. monats- oder mind. jahrgenaues Datum mit Angabe der Genauigkeit

Gibt an, auf welches Datum sich die Klassifikation bezieht: TT.MM.JJJ

• Wenn monatsgenaues Datum, dann 15.MM.JJJJ

• Wenn jahresgenaues Datum, dann 01.07.JJJJ

9.2

Hämatoonkologische und sonstige Klassifikationen: Name

• Ann Arbor

• WHO-Hirntumoren

• AJCC

• ………

Klinisch relevante Klassifikationen, die nicht in vorhandenen Klassifikationen im Basisdatensatz und deren Modulen enthalten sind.

9.3

Hämatoonkologische und sonstige Klassifikationen: Einstufung

Einstufung gemäß der verwendeten hämatoonkologischen oder sonstigen Klassifikationen

Hier Verlinkung zur Seite Weitere Klassifikationen?

10.1

Residualstatus

Beurteilung des lokalen Residualstatus nach Abschluss der Operation

R0 = kein Residualtumor
R1 = mikroskopischer Residualtumor
R2 = makroskopischer Residualtumor
R1 (is) = In-Situ-Rest
R1 (cy+) = cytologischer Rest
RX = Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden
U = Residualtumorstatus ist nicht bekannt

11.1

Lokalisation von Fernmetastase(n)

PUL = Lunge
OSS = Knochen
HEP = Leber
BRA = Hirn
LYM = Lymphknoten
MAR = Knochenmark
PLE = Pleura
PER = Peritoneum
ADR = Nebennieren
SKI = Haut
OTH = andere Organe
GEN = generalisierte Metastasierung

LYM = Lymphknoten: hier sind keine regionären Lymphknotenmetastasen zu melden

OTH = andere Organe: ausgenommen: (PUL, OSS, HEP, BRA, LYM, MAR, PLE, PER, ADR, SKI)

GEN = generalisierte Metastasierung
Wenn mehrere Fernmetastasen-Lokalisationen zeitgleich vorliegen (mind. 3) und diese bekannt sind, sollten diese auch einzeln dokumentiert werden. Erst wenn keine genauen Informationen vorliegen, sollte "GEN" benutzt werden. Der zeitliche Zusammenhang sollte hier auch unbedingt berücksichtigt werden. Wenn mehrere Metastasen-Lokalisationen über einen größeren Zeitraum vorliegen, sollte "GEN" auch nicht zum Einsatz kommen. Hinweis: nicht verwenden wenn eine multiple Metastasierung in nur einem Organ vorliegt, z.B. Skelett

11.2

Datum der diagnostischen Sicherung von Fernmetastasen

TT.MM.JJJJ

Es kann in Ausnahmefällen ein monatsgenaues oder jahrgenaues Datum übermittelt werden mit Angabe der Genauigkeit:

• Wenn monatsgenaues Datum, dann 15.MM.JJJJ

• Wenn jahresgenaues Datum, dann 01.07.JJJJ

23.1

Genetische Variante Name

Name der genetischen Variante
z. B. K-ras , BRAFV600, NRAS, C-KIT

Genliste wird aktuell in der Plattformsitzung verabschiedet, dann Verlinkung hier

Genauere Erläuterung der gewünschten Merkmale/Untersuchungen (Immunhistochemisch, molekularpathologisch)

23.2

Genetische Variante Ausprägung

Ausprägung der genetischen Variante
M = Mutation/positiv
W = Wildtyp/nicht mutiert/negativ
P = Polymorphismus
S = Sonstiges
N = nicht bestimmbar
U = unbekannt

 Genliste wird aktuell in der Plattformsitzung verabschiedet, dann Verlinkung hier

KR2

Rektum: Minimaler Abstand vom aboralen Resektionsrand

(n) = Abstand, natürliche Zahl in mm
U = unbekannt

Gilt nur für Rektum-Ca

Gibt den minimalen Abstand des aboralen Tumorrandes zum aboralen Resektionsrand in mm an

• Der Abstand in mm kann von 0 bis 999 angegeben werden

KR3

Rektum: Abstand zur circumferentiellen Resektionsebene

(n) = Abstand, natürliche Zahl in mm
U = unbekannt

 Gilt nur für Rektum-Ca

Gibt den minimalen Abstands des Tumors zur circumferentiellen mesorektalen Resektionsebene in mm an

• Der Abstand in mm kann von 0 bis 999 angegeben werden

KR4

Rektum: Qualität des TME-Präparats

1 = Grad 1 (gut)
2 = Grad 2 (moderat)
3 = Grad 3 (schlecht)
P = PME durchgeführt
L = Lokale Exzision durchgeführt
A = Andere Operation durchgeführt
U = Unbekannt

Gilt nur für Rektum-Ca

Gibt die Qualität des Präparats an, das bei der totalen mesorektalen Exzision (TME) gewonnen wurde.

KR10

Mutation K-ras-Onkogen

W = Wildtyp
M = Mutation
U = unbekannt
N = nicht untersucht

Vorliegen einer Mutation im K-ras-Onkogen

MM1

Sicherheitsabstand Primärtumor

N = Sicherheitsabstand in mm
(natürliche Zahlen)

-1 = nicht zu beurteilen

0 = kein Abstand
(ein Abstand 0 entspricht lokal R1 oder R2)

QI 1+2 der Leitlinien

Es ist der endgültige kumulative Sicherheitsabstand,
d.h. nach definitiver operativer Versorgung zu verwenden.

Es soll die sichere Untergrenze angegeben werden.

MM2

Tumordicke

Tumordicke in mm:

Zahl mit einer Kommastelle mit kaufmännischer Rundung ab 0,x5

Plausibilitätsgrenzen:

< 0,1 mm und > 10 mm,
dann ggf. nachfragen

QI 1 + 2 der Leitlinien

Es handelt sich um den wichtigsten Prognosefaktor. In verschiedenen TNM-Auflagen verschieben sich die Stadiengrenzen, d. h., ohne diese Angabe ist eine Umrechnung nicht durchführbar.

MM4

Ulzeration

J = Ja
N = Nein
U = Unbekannt

Wird bei pT1b benötigt, therapierelevant; Ulzeration ist ein Merkmal für das biologische Verhalten

M2

HormonrezeptorStatus: Östrogen

P = positiv

N = negativ

U = unbekannt

Der Hormonrezeptorstatus gilt als positiv ab IRS 1.

Immunreaktiver Score (IRS) nach Remmele W. et al. 1987: Der IRS berechnet sich aus der Multiplikation der Punkte aus dem Anteil positiver Zellkerne mit den Punkten aus der Färbeintensität, d.h. es ergeben sich 0 bis 12 Punkte.

Anteil positiver Zellkerne:
keine 0 Punkte
< 10 % 1 Punkt
10-50 % 2 Punkte
51-80 % 3 Punkte
>80 % 4 Punkte

Färbeintensität:
keine 0 Punkte
schwach 1 Punkt
mäßig 2 Punkte
stark 3 Punkte

Bei unterschiedlichem Ausfall ist der höhere Score zu nehmen.

M3

HormonrezeptorStatus: Progesteron

P = positiv

N = negativ

U = unbekannt

Der Hormonrezeptorstatus gilt als positiv ab IRS (Immunreaktiver Score) 1.

IRS nach Remmele W. et al. 1987: Der IRS berechnet sich aus der Multiplikation der Punkte aus dem Anteil positiver Zellkerne mit den Punkten aus der Färbeintensität, d.h. es ergeben sich 0 bis 12 Punkte.

Anteil positiver Zellkerne:
keine 0 Punkte
< 10 % 1 Punkt
10-50 % 2 Punkte
51-80 % 3 Punkte
>80 % 4 Punkte

Färbeintensität:
keine 0 Punkte
schwach 1 Punkt
mäßig 2 Punkte
stark 3 Punkte

Bei unterschiedlichem Ausfall ist der höhere Score zu nehmen.

M4

Her2neu Status

P = positiv

N = negativ

U = unbekannt

Her2neu (human epidermal growth factor receptor 2)-Status gemäß Immunreaktiven Scores nach S3-Leitlinie Mammakarzinom

positiv: IHC (immunhistochemischer) Status +++ (3+) oder
IHC ++ (2+) und ISH (in-situ-Hybridisierung, FISH (Fluoreszenz-ISH), CISH (Chromogen-ISH), SISH (Silber-verstärkte-ISH o. Ä.) positiv

negativ: IHC ++ (2+) und ISH negativ oder IHC + (1+)

Bei ISH “borderline” (unklar) muss die Festlegung auf negativ oder positiv durch die Pathologie erfolgen.

Ist bei IHC ++ der ISH-Wert oder bei unklarem ISH-Wert die Entscheidung von Klinik und Pathologie nicht bekannt, ist “unbekannt” anzugeben.

M7

Tumorgröße invasives Karzinom

0 = kein invasives Karzinom

(n) = Größe invasives Karzinom in mm (natürliche Zahl)

U = nicht zu beurteilen

Bei mehreren invasiven Herden der gleichen Histologiegruppe (s. ICD-O3, 2. Revision, 4.4, Abbildung 25) in der gleichen Brust ist der größte intraoperativ bestimmte Durchmesser anzugeben.

Wenn bei einer weiteren Operation noch ein Tumorrest entfernt wird, ist dieser aufzuaddieren. Wenn jedoch nicht bekannt ist, zu welchem von mehreren Herden der Rest gehörte, entfällt die Addition.

Die Tumorgröße muss zur pT-Kategorie (TNM-Klassifikation maligner Tumoren, 8. Auflage) passen:
pT0 oder pTis: 0
pT1mi: 1 mm oder weniger
pT1a: 2-5 mm
pT1b: 6-10 mm
pT1c: 11-20 mm
pT2: 21-50 mm
pT3: 51 mm oder mehr
pT4: jede Größe

M8

Tumorgröße DCIS

0 = kein DCIS

(n) = Größe des DCIS in mm (natürliche Zahl)

U = nicht zu beurteilen

Bei mehreren DCIS-Herden in der gleichen Brust ist der größte intraoperativ bestimmte Durchmesser anzugeben.

Wenn bei einer weiteren Operation noch ein Tumorrest entfernt wird, ist dieser aufzuaddieren. Wenn jedoch nicht bekannt ist, zu welchem von mehreren Herden der Rest gehörte, entfällt die Addition.

Wenn kein DCIS vorhanden ist oder nach einer neoadjuvanten Therapie im OP-Präparat kein DCIS mehr gefunden wird, ist 0 anzugeben.

Die DCIS-Größe ist auch anzugeben, wenn zusätzlich ein invasiver Anteil vorliegt.

P1

Gleason-Score

N + M = Summe; z. B. „5 + 3 = 8“
N, M zw. 1 und 5
Wenn nur die Summe bekannt ist, diese dokumentieren:
„x + y = 8“

Wert des Gleason-Score: Muster 1 + Muster 2 = Gleason-Score mod. nach ISUP 2005 bei primärem Ca-Nachweis und im OP-Präparat.
Gibt den Wert des Gleason-Score (Gleason-Grad Primär + Gleason Grad Sekundär = Gleason-Score) an (Zahl zwischen 2 und 10 / Ausnahme 7a und 7b).

Für Stanz-Ergebnisse gilt:

häufigster Gleason-Grad + schlechtester Gleason-Grad = Gleason-Score

Für OP-Ergebnisse gilt:

häufigster Gleason-Grad + zweit-häufigster Gleason-Grad = Gleason-Score.

P2

Anlass Gleason-Score

O = OP (auch TUR-P)

S = Stanze

U = Unbekannt

Gibt den Anlass der Bestimmung des Scores an (OP oder Stanze).

P3

Datum Entnahme der Stanze

TT.MM.JJJJ

Gibt das Datum der Entnahme der Stanzen an.

P4

Anzahl der Stanzen (gesamt)

natürliche Zahl

Gibt die Anzahl der entnommenen Stanzen an. 

P5

Anzahl der positiven Stanzen

natürliche Zahl, einschließlich null

Gibt die Anzahl der positiven Stanzen an.

P6

Prozent befallene Stanzen

natürliche Zahl in %

U = unbekannt

Gibt die semiquantitative Abschätzung des Prozentsatzes der Gesamtkarzinomfläche/Gesamtstanzzylinderfläche, der am schwersten befallenen Stanze in Prozent an.