7.1

Name des einsendenden Arztes

7.2

Name Einrichtung

7.3

Name der Fachabteilung

7.4

IKNR/BSNR/LANR

Die Angabe des IKNR (Institutionskennzeichen Nummer), BSNR (Betriebsstätten-Nummer) und LANR (Landesarzt-Nummer) der einsendenden Einrichtung ist erforderlich. Diese Regel gilt nicht für Schleswig-Holstein.

7.5

Adresse der Einrichtung

5.1

Primärtumor Tumordiagnose ICD Code

siehe Tumorzuordnung

5.2

Primärtumor Tumordiagnose ICD-Version

Angabe der zur Kodierung verwendeten ICD-10-GM Version

Hinweis: Es ist die zum Diagnosezeitpunkt aktuelle Version zu verwenden (entsprend der im Diagnosejahr geltenden ICD-Version).

5.6

Primärtumor Diagnosedatum

TT.MM.JJJJ

Die Priorisierung der Datumsangaben bei einer Pathologiemeldung wird in Ergänzung zur Vorgabe unter Tumorzuordnung wie folgt empfohlen:

1. Klinisches Diagnosedatum (wenn auf dem Einsendungsschein vermerkt)

2. Datum eines Vorbefundes (vom Pathologen erstellt)

3. Entnahmedatum (Datum der Gewebeentnahme)

4. Einsendedatum (Datum der Probeversendung)

5. Eingangsdatum (Datum des Laborempfangs)

6. Befunddatum (Datum des pathologischen Befundes)

Diese Reihenfolge stellt sicher, dass die Diagnosedaten so korrekt und präzise wie möglich erfasst werden.

5.7

Primärtumor Diagnosesicherung

siehe Diagnosemeldung

5.8

Primärtumor Seitenlokalisation

L = links
R = rechts
B = beidseitig
M = Mittellinie/mittig
U = unbekannt
T = trifft nicht zu

siehe Tumorzuordnung

6.1

Tumor Histologiedatum

TT.MM.JJJJ

Datum, auf das sich die Histologie bezieht.
Entnahme der Probe > Probeneingangs in der Pathologie > Pathologieberichts [1]

6.2

Histologie-Einsendenummer

Wird vom Pathologischen Institut bei Eingang des Präparates vergeben.

6.3

Morphologie-Code

ICD-O Morphologie oder WHO Classification of Tumours (Blue Books) (aktuelle Version)

Histologie des Tumors, so spezifisch wie möglich (Verlinkung Service-Liste)

6.4

Morphologie ICD-O/Blue Book Version

Bezeichnung der zur Kodierung verwendeten ICD-O/Blue Book Version

6.5

Morphologie-Freitext

Originalbezeichnung der morphologischen Diagnose

6.6

Grading

0 = Primär erworbene Melanose ohne zelluläre Atypien (nur beim malignen Melanom der Konjunktiva)
1 = Gut differenziert
2 = Mäßig differenziert
3 = Schlecht differenziert
4 = Undifferenziert
X = Nicht bestimmbar
L = Low grade
M = Intermediate grade
H = High grade
B = Borderline
T = Trifft nicht zu

Differenzierungsgrad des Tumors nach WHO-Empfehlung

X = Nicht bestimmbar; ist bspw. zu dokumentieren, wenn aufgrund der Materialbeschaffenheit keine Aussage möglich ist.

T = Trifft nicht zu; ist zu dokumentieren, wenn ein Grading für die betreffende Tumorerkrankung nicht etabliert ist.

Hinweis: Bitte melden Sie den Gleason-Score über das Prostata-Modul und Sarkom-Grading nach FNCLCC über das Feld Weitere Klassifikationen

6.7

Anzahl der untersuchten Lymphknoten

(einschließlich Sentinel)

6.8

Anzahl der befallenen Lymphknoten

(einschließlich Sentinel)

6.9

Anzahl der untersuchten Sentinel-Lymphknoten

(nur Sentinel)

6.10

Anzahl der befallenen Sentinel-Lymphknoten

(nur Sentinel)

6.11

Befund

Vollständiger Befundbericht der Pathologie, der zum Meldeanlass erhoben wurde.
Mit Bezug auf die Histologie-Einsende-Nr. ist stets der vollständige Befundbericht der Pathologie als Befundtext zu melden, d.h. der Befundbericht, den auch der oder die Einsendende erhält.

8.1

TNM Datum

TT.MM.JJJJ

8.2

TNM Version

7. Auflage: 2010-2017
8. Auflage: ab 2017 + korrigierter Nachdruck 2020

8.3/8.4/8.5

TNM y-/r-/a-Symbol

y

r

a

y-Symbol: Klassifikation während oder nach initialer (multimodaler) Therapie
z. B. Regressionsstatus nach einer neoadjuvanten Therapie

r-Symbol: Klassifikation von Rezidivtumoren nach krankheitsfreiem Intervall

a-Symbol: Klassifikation aus Anlass einer Autopsie

s. TNM 8. Auflage, korrigierter Nachdruck 2020., S. 13-14

8.6/8.7/8.8

TNM c/p-Präfix T/N/M

c

p

c = Kategorie wurde durch klinische Angaben festgestellt, bzw. erfüllt die Kriterien für p nicht
p = Feststellung der Kategorie erfolgte durch pathohistologische Untersuchung

8.9/8.11/8.12

TNM T/N/M-Kategorie

T-Kategorie

N-Kategorie

M-Kategorie

Die TNM-Klassifikation ist eine Pflichtangabe, sofern für die jeweilige Entität ein TNM definiert ist und das vorliegende Material für eine Klassifizierung ausreichend bzw. geeignet ist.

T-Kategorie: Ausbreitung des Primärtumors (Größe, Infiltrationstiefe)

N-Kategorie: Ausbreitung von regionären Lymphknotenmetastasen

M-Kategorie: Fehlen oder Vorhandensein von Fernmetastasen

8.10

TNM m-Symbol

(m) = multiple Tumoren ohne Angabe der Zahl
(Zahl) = Anzahl der multiplen Tumoren

Kennzeichnet Vorhandensein multipler Primärtumoren in einem anatomischen Bezirk.

Näheres und Ausnahmen s. TNM 8. Auflage, korrigierter Nachdruck 2020, Allgemeine Regel Nr.5, S.6

8.13/8.14/8.15

TNM L/V/Pn-Kategorie

LX = Lymphgefäßinvasion kann nicht beurteilt werden
L0 = keine Lymphgefäßinvasion
L1 = Lymphgefäßinvasion

VX = Veneninvasion kann nicht beurteilt werden
V0 = keine Veneninvasion
V1 = mikroskopische Veneninvasion
V2 = makroskopische Veneninvasion

PnX = perineurale Invasion kann nicht beurteilt werden
Pn0 = keine perineurale Invasion
Pn1 = perineurale Invasion

Fakultative Deskriptoren

L - Lymphgefäßinvasion

V - Veneninvasion

Pn - Perineurale Invasion

Ausprägungen s. TNM 8. Auflage S. 14/15

8.16

TNM S-Kategorie

SX = nicht verfügbar / nicht untersucht
S0 = normal
S1-3 = wenigstens ein Marker erhöht

S - Serumtumormarker

Hinweis: werden nach aktuellem TNM nur bei malignen Hodentumoren erfasst

9.1

Hämatoonkologische und sonstige Klassifikationen: Datum

TT.MM.JJJJ

Gibt an, auf welches Datum sich die Klassifikation bezieht: TT.MM.JJJ

• Wenn monatsgenaues Datum, dann 15.MM.JJJJ

• Wenn jahresgenaues Datum, dann 01.07.JJJJ

9.2

Hämatoonkologische und sonstige Klassifikationen: Name

• Hier nur Angabe der für die Pathologien wichtigen Klassifikationen gemäß der offiziellen Liste

Klinisch relevante Klassifikationen, die von der Pathologie festgelegt werden und die nicht in vorhandenen Klassifikationen im Basisdatensatz und deren Modulen enthalten sind.

9.3

Hämatoonkologische und sonstige Klassifikationen: Einstufung

Einstufung gemäß der verwendeten hämatoonkologischen oder sonstigen Klassifikationen

Hier Verlinkung zur Seite Weitere Klassifikationen?

10.1

Residualstatus

R0 = kein Residualtumor
R1 = mikroskopischer Residualtumor
R2 = makroskopischer Residualtumor
R1 (is) = In-Situ-Rest
R1 (cy+) = cytologischer Rest
RX = Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden

Beurteilung des lokalen Residualstatus nach Abschluss der Operation

11.1

Lokalisation von Fernmetastase(n)

PUL = Lunge
OSS = Knochen
HEP = Leber
BRA = Hirn
LYM = Lymphknoten
MAR = Knochenmark
PLE = Pleura
PER = Peritoneum
ADR = Nebennieren
SKI = Haut
OTH = andere Organe
(GEN = generalisierte Metastasierung)*

LYM = Lymphknoten: hier sind keine regionären Lymphknotenmetastasen zu melden

OTH = andere Organe; ausgenommen: (PUL, OSS, HEP, BRA, LYM, MAR, PLE, PER, ADR, SKI)

*GEN = rein klinische Angabe

11.2

Datum der diagnostischen Sicherung von Fernmetastasen

TT.MM.JJJJ

Es kann in Ausnahmefällen ein monatsgenaues oder jahrgenaues Datum übermittelt werden mit Angabe der Genauigkeit:

• Wenn monatsgenaues Datum, dann 15.MM.JJJJ

• Wenn jahresgenaues Datum, dann 01.07.JJJJ

23.1

Genetische Variante Name

Name der genetischen Variante
z. B. K-ras , BRAFV600, NRAS, C-KIT

Einen Überblick der relevanten Gene und Veränderungen gibt die Referenzliste. Hierbei handelt es sich um eine Empfehlung.

23.2

Genetische Variante Ausprägung

Ausprägung der genetischen Variante
M = Mutation/positiv
W = Wildtyp/nicht mutiert/negativ
P = Polymorphismus
S = Sonstiges
N = nicht bestimmbar
U = unbekannt

 Hinweis: Bei Sonstiges ist die konkrete Ausprägung im Anmerkungsfeld anzugeben.

KR2

Rektum: Minimaler Abstand vom aboralen Resektionsrand

(n) = Abstand, natürliche Zahl in mm
U = unbekannt

Gilt nur für Rektum-Ca

Gibt den minimalen Abstand des aboralen Tumorrandes zum aboralen Resektionsrand in mm an

• Der Abstand in mm kann von 0 bis 999 angegeben werden

KR3

Rektum: Abstand zur circumferentiellen Resektionsebene

(n) = Abstand, natürliche Zahl in mm
U = unbekannt

Gilt nur für Rektum-Ca

Gibt den minimalen Abstands des Tumors zur circumferentiellen mesorektalen Resektionsebene in mm an

• Der Abstand in mm kann von 0 bis 999 angegeben werden

KR4

Rektum: Qualität des TME-Präparats

1 = Grad 1 (gut)
2 = Grad 2 (moderat)
3 = Grad 3 (schlecht)
P = PME durchgeführt
L = Lokale Exzision durchgeführt
A = Andere Operation durchgeführt
U = Unbekannt

Gilt nur für Rektum-Ca

Gibt die Qualität des Präparats an, das bei der totalen mesorektalen Exzision (TME) gewonnen wurde.

KR10

Mutation K-ras-Onkogen

W = Wildtyp
M = Mutation
U = unbekannt
N = nicht untersucht

Vorliegen einer Mutation im K-ras-Onkogen

MM1

Sicherheitsabstand Primärtumor

N = Sicherheitsabstand in mm
(natürliche Zahlen)

-1 = nicht zu beurteilen

0 = kein Abstand
(ein Abstand 0 entspricht lokal R1 oder R2)

Es ist der endgültige kumulative Sicherheitsabstand, d.h. nach definitiver operativer Versorgung zu verwenden.

Es soll die sichere Untergrenze angegeben werden.

Bei Nachresektionen kann der Sicherheitsabstand nur klinisch sicher bestimmt werden.

MM2

Tumordicke

Tumordicke in mm

MM4

Ulzeration

J = Ja
N = Nein

M2

HormonrezeptorStatus: Östrogen

P = positiv

N = negativ

U = unbekannt

Der Hormonrezeptorstatus gilt als positiv ab IRS 1.

M3

HormonrezeptorStatus: Progesteron

P = positiv

N = negativ

U = unbekannt

Der Hormonrezeptorstatus gilt als positiv ab IRS 1.

M4

Her2neu Status

P = positiv

N = negativ

U = unbekannt

Her2neu (human epidermal growth factor receptor 2)-Status gemäß Immunreaktiven Scores nach S3-Leitlinie Mammakarzinom

Positiv: IHC 3+ oder
IHC 2+ und ISH (in-situ-Hybridisierung) positiv

Negativ: IHC 2+ und ISH negativ oder IHC 1+

Ist bei IHC ++ der ISH-Wert oder bei unklarem ISH-Wert die Entscheidung von Klinik und Pathologie nicht bekannt, ist “unbekannt” anzugeben.

Die Angabe von Her2low (IHC 1+/IHC 2+ und ISH negativ) ist momentan nicht über das Modul abbildbar und muss deshalb als separate Klassifikation unter “Weitere Klassifikationen” strukturiert übermittelt werden.

M7

Tumorgröße invasives Karzinom

0 = kein invasives Karzinom

(n) = Größe invasives Karzinom in mm (natürliche Zahl)

U = nicht zu beurteilen

Bei mehreren invasiven Herden der gleichen Histologiegruppe (s. ICD-O3, 2. Revision, 4.4, Abbildung 25) in der gleichen Brust ist der größte intraoperativ bestimmte Durchmesser anzugeben.

Wenn bei einer weiteren Operation noch ein Tumorrest entfernt wird, ist dieser aufzuaddieren. Wenn jedoch nicht bekannt ist, zu welchem von mehreren Herden der Rest gehörte, entfällt die Addition.

M8

Tumorgröße DCIS

0 = kein DCIS

(n) = Größe des DCIS in mm (natürliche Zahl)

U = nicht zu beurteilen

Bei mehreren DCIS-Herden in der gleichen Brust ist der größte intraoperativ bestimmte Durchmesser anzugeben.

Wenn bei einer weiteren Operation noch ein Tumorrest entfernt wird, ist dieser aufzuaddieren. Wenn jedoch nicht bekannt ist, zu welchem von mehreren Herden der Rest gehörte, entfällt die Addition.

Die DCIS-Größe ist auch anzugeben, wenn zusätzlich ein invasiver Anteil vorliegt.

P1

Gleason-Score

N + M = Summe; z. B. „5 + 3 = 8“
N, M zw. 1 und 5
Wenn nur die Summe bekannt ist, diese dokumentieren:
„x + y = 8“

P2

Anlass Gleason-Score

O = OP (auch TUR-P)

S = Stanze

U = Unbekannt

P3

Datum Entnahme der Stanze

TT.MM.JJJJ

P4

Anzahl der Stanzen (gesamt)

natürliche Zahl

P5

Anzahl der positiven Stanzen

natürliche Zahl, einschließlich null

P6

Ca-Befall Stanze

natürliche Zahl in %

U = unbekannt

Gibt die semiquantitative Abschätzung des Prozentsatzes der Gesamtkarzinomfläche/Gesamtstanzzylinderfläche, der am schwersten befallenen Stanze in Prozent an. Die Angabe wird benötigt, um die Möglichkeit einer aktiven Überwachung (Active Surveillance) einzuschätzen.
Vgl. QI 1, Empfehlung 4.32 der S3-Leitlinie 2016 und QI 1 & QI 3 der S3-Leitlinie 2021