Status der Validierung

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KR1

Rektum: Abstand des Tumorunterrandes zur Anokutanlinie

(n) = Abstand, natürliche Zahl (max. 3-stellig) in cm
U = unbekannt

Diagnose

Operation

Gilt nur für C20 , D01.2

Gibt die Höhe des Sitzes des Rektumkarzinoms ab Anokutanlinie in cm an.

• Wird vor der Operation ermittelt.

• Es ist eine bis dreistellige cm-Angabe möglich, wobei Werte bis maximal 16 cm realistisch sind. Ein Tumor wird als Rektumkarzinom klassifiziert, wenn seine aborale Grenze bei der Messung mit einem starren Rektoskop weniger als 16 cm von der Anokutanlinie entfernt ist, gemäß dem internationalen Dokumentationssystem [1].

• “Unbekannt“ ist zulässig, wenn in den Voruntersuchungen Unsicherheiten beim Bestimmen des Tumorsitzes in Relation zur Anokutanlinie bestehen, z. B. durch unklare Bilddaten oder nicht eindeutige Tumorgrenzen.

KR2

Rektum: Minimaler Abstand vom aboralen Resektionsrand

(n) = Abstand, natürliche Zahl (max. 3-stellig) in mm
U = unbekannt

Diagnose

Operation

Pathologie

Gilt nur für C20, D01.2

Gibt den minimalen Abstand des aboralen Tumorrandes zum aboralen Resektionsrand in mm an.

• Die Angabe ist dem Pathologiebefund zu entnehmen.

• Minimaler Abstand: Ideal ist ein Abstand von 10–20 mm vom aboralen Resektionsrand. Nach neoadjuvanter Radiochemotherapie kann auch ein Abstand von 5 mm akzeptiert werden, um eine Exstirpation zu vermeiden [2].

  Maximaler Abstand: Der maximale Abstand liegt bei unter 160 mm. Werte darüber sind für die Rektumkarzinome nicht zu treffend [1].

• “Unbekannt“ ist zulässig, wenn Faktoren wie Infiltrationen oder Gewebeveränderungen eine präzise Messung des Abstands verhindern.

KR3

Rektum: Abstand zur circumferentiellen Resektionsebene (CRM)

(n) = Abstand, natürliche Zahl (max. 3-stellig) in mm
U = unbekannt

Diagnose

Operation

Pathologie

Gilt nur für C20 , D01.2

Gibt den minimalen Abstand des Tumors zur circumferentiellen mesorektalen Resektionsebene in mm an.

• Die Angabe ist dem Pathologiebefund zu entnehmen.

• CRM ist der minimale Abstand des Tumors zur Resektionsgrenze der Umgebungsgewebe, die um das Tumorareal herum entfernt wurde. Unter 1 mm, kann ein Indikator für eine mikroskopische Resttumorbesiedlung sein. Ein minimaler Abstand von mehr als 1 mm zur CRM wird in der Regel als zufriedenstellend betrachtet [3].

• “Unbekannt“ ist zulässig, bei schwierigen Resektionen (stark infiltrative Tumoren oder anatomische Strukturen), die eine Bestimmung erschweren, sowie bei Infiltration benachbarter Gewebe, wenn die Tumorgrenzen nicht klar abgegrenzt werden können.

KR4

Rektum: Qualität des TME-Präparats

1 = Grad 1 (gut)
2 = Grad 2 (moderat)
3 = Grad 3 (schlecht)
P = PME durchgeführt
L = Lokale Exzision durchgeführt
A = Andere Operation durchgeführt
U = Unbekannt

Diagnose

Operation

Pathologie

Gilt nur für C20 , D01.2

Ermöglicht die Beurteilung der Qualität des OP-Präparats, um eine fundierte Einschätzung des Resektionsverfahrens und seiner Radikalität bei der totalen mesorektalen Exzision (TME) abzubilden. Eine präzise Beschreibung der Resektionstiefe und der Integrität des mesorektalen Gewebes im Befundbericht ist daher unerlässlich [4].

• Die Angabe ist dem Pathologiebefund zu entnehmen.

• “Unbekannt“ ist zulässig, wenn technische Schwierigkeiten während der Resektion bestanden, die eine genaue Beurteilung der Mesorektalfaszie oder der Levatormuskulatur erschwerten, bei Infiltrationen oder unklaren Tumorgrenzen oder unklarer histologischer Abgrenzung aufgrund von Narbengewebe oder anderen Gewebeveränderungen, die die klare Identifikation von Faszienstrukturen oder Muskelschichten verhinderten.

KR5

Rektum: MRT oder Dünnschicht-CT durchgeführt mit Angabe Abstand mesorektale Faszie

(n) = Abstand, natürliche Zahl (max. 3-stellig) in mm
D = durchgeführt, aber Abstand nicht angegeben
N = Nein (MRT/CT nicht durchgeführt)
U = Unbekannt

Diagnose

Operation

Gilt nur für C20 , D01.2

Beschreibt den Abstand zwischen Tumor und mesorektaler, wenn die entsprechenden bildgebende Verfahren durchgeführt wurden. Dies ermöglicht eine Beurteilung der Qualität der Resektion und des Risikos für ein Lokalrezidiv.

• Wird vor der Operation ermittelt.

• Abstand sollte möglichst groß sein (30 - 40 mm gelten als weit genug), optimal sind mind. 10 mm, Werte darunter werden kritisch bewertet.

• “Unbekannt“ ist zulässig, wenn keine eindeutige Bestimmung des Abstands zur Faszie möglich ist, etwa aufgrund unklarer Tumorgrenzen oder technischer Einschränkungen (z.B. unzureichende Bildqualität oder ungenaue Messbarkeit aufgrund von Infiltrationen) oder wenn unbekannt ist ob eine der Untersuchungen durchgeführt wurde.

KR6

Art des Eingriffs

E = Elektiveingriff
N = Notfalleingriff
U = Unbekannt

Operation

Gibt an, unter welchen Modalitäten der Eingriff durchgeführt wurde:

• Elektiv geplant: Der Eingriff wurde im Voraus geplant und erfolgte unter kontrollierten Bedingungen, beispielsweise eine geplante Operation nach ausführlicher Diagnose und Terminvereinbarung.

• Notfallbedingt: Der Eingriff musste aufgrund einer akuten medizinischen Situation sofort oder sehr kurzfristig durchgeführt werden.

• Unbekannt: Die genaue Einordnung des Eingriffs ist nicht verfügbar oder nicht dokumentiert.

KR7

Rektum: Präoperative Anzeichnung der Stomaposition

D = Anzeichnung durchgeführt
N = Anzeichnung nicht durchgeführt
K = kein Stoma
S = Stoma angelegt, Anzeichnung nicht bekannt
U = unbekannt

Diagnose

Operation

Gilt nur für C20 , D01.2

Gibt an, ob die präoperative Markierung der Stomaposition bei einem Rektumeingriff erfolgt ist oder nicht.

• Unbekannt: Die genaue Einordnung ist nicht verfügbar oder nicht dokumentiert.

KR8

Rektumkarzinom: Anastomoseninsuffizienz

B = Anastomoseninsuffizienz Grad B
C = Anastomoseninsuffizienz Grad C
K = keine Insuffizienz oder höchstens Grad A
U = unbekannt

Operation

Gilt nur für C20 , D01.2

Gibt den Grad der Anastomoseninsuffizienz an [5]:

• Grad A: keine therapeutische Konsequenz

• Grad B: Antibiotikagabe oder interventionelle Drainage oder transanale Lavage/Drainage

• Grad C: (Re)-Laparotomie
  Anastomoseninsuffizienz nach elektivem Eingriff mit Anastomosenanlage

• “Unbekannt” ist zulässig wenn keine vollständige Nachverfolgung möglich ist (z. B. Patient in anderes Krankenhaus verlegt), bei fehlender oder unklarer Dokumentation in den Patientenunterlagen, die postoperative Verlaufskontrolle nicht abgeschlossen wurde (z. B. Patient frühzeitig entlassen oder verstorben) oder eine Diagnostik nicht durchgeführt (keine Bildgebung oder klinische Beurteilung erfolgt).

KR9

ASA-Klassifikation

1 = normaler, ansonsten gesunder Patient
2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und Leistungseinschränkung
4 = Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung, ständige Lebensbedrohung
5 = moribunder Patient

Operation

Einstufung der Patientin oder des Patienten nach dem Gesundheitszustand während der präoperativen Untersuchung durch die Anästhesistin oder den Anästhesisten. Sie hilft, das Risiko für die Narkose und den Eingriff einzuschätzen.

• Die Angabe ist der Anästhesieaufklärung oder Anästhesiedokumentation zu entnehmen.

KR10

Mutation K-ras-Onkogen

W = Wildtyp
M = Mutation
U = unbekannt
N = nicht untersucht

Diagnose

Verlauf

Operation

Pathologie

Gibt an, ob eine Mutation im K-ras-Onkogen vorliegt oder keine genetische Untersuchung stattgefunden hat (N) oder unzureichende / fehlende Testresultate vorliegen (U).

Hinweis: KRAS und andere molekularpathologische Untersuchungen (z. B. NRAS) sollten vorzugsweise im Abschnitt der genetischer Varianten erfasst werden. Das Feld kann in diesem Fall unbefüllt bleiben, da eine Dokumentation an zwei Stellen nicht erforderlich ist und zusätzlich weitere relevante Mutationen mit erfasst werden können.

• Die Angabe ist dem Pathologiebefund / molekularpathologischen Befund zu entnehmen.

[1] TNM Supplement : A Commentary on Uniform Use (S.69), edited by Christian Wittekind, et al., John Wiley & Sons, Incorporated, 2019.

[2] Leitlinienprogramm Onkologie (2019). S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, Version 2.1, S. 127.

[3] Leitlinienprogramm Onkologie (2019). S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, Version 2.1, S. 98, 142-144.

[4] Leitlinienprogramm Onkologie (2019). S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, Version 2.1, S. 145

[5] Ausprägung gem. Rahbari, N.N., et al., Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer.Surgery, 2010. 147(3): p. 339-51.